人間ドック予約 2名様以上での申し込み

Step1. 予約申込みの入力

下記の項目に内容を入力し、「ご入力内容の確認に進む」ボタンをクリックしてください。

※胃のレントゲン検査を内視鏡にご変更を希望される方は、お電話でご予約下さい。

ご担当者【必須】
（例） 山田 太郎
メールアドレス【必須】
（半角英数字）
（例） e-mail@pl-tokyo-kenkan.gr.jp
確認用メールアドレス【必須】 ※確認のため再度ご入力願います。
ご担当者電話番号【必須】 - -
（例） 03-3469-1161
備考

連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

（例） ○○○○○○に関しての質問です。
第1希望【必須】 年 月 日 時間
第2希望【必須】 年 月 日 時間
お名前【必須】
（全角）
（例） 山田 太郎
ふりがな【必須】
（全角）
（例） やまだ　たろう
性別【必須】
生年月日【必須】 年 月 日
住所【必須】
〒 - （半角7けた）
（例）150-0047
都道府県・市区郡/町村・番地

（例）東京都渋谷区神山町17-8
アパート・マンション・部屋番号
自宅電話番号【必須】 - - （半角数字）
（例） 03-3469-1161
勤務先
（例）PL東京健康管理センター
勤務先電話番号 - - （半角数字）
（例） 03-3469-1161
健康保険組合（保険証）【必須】
（例） ○○健康保険組合　○○共済組合
保険証番号【必須】

記号および番号

- （半角）
（例） 123-4567
頭部MR検査（脳ドック）
頭部MR検査の料金について
第1希望【必須】 年 月 日 時間
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（例）山田 太郎
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（例）PL東京健康管理センター
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