人間ドック予約 ご夫婦での申し込み

Step1. 予約申込みの入力

下記の項目に内容を入力し、「ご入力内容の確認に進む」ボタンをクリックしてください。

※ 胃レントゲン検査を 『内視鏡検査(有料)』にご変更される方は『お電話』で、ご予約 ください。

第1希望【必須】 年 月 日 時間
第2希望【必須】 年 月 日 時間
ご本人のお名前【必須】
（全角）
（例） 山田 太郎
ご本人のふりがな【必須】
（全角）
（例） やまだ　たろう
ご本人の性別【必須】
ご本人の生年月日【必須】 年 月 日
配偶者のお名前【必須】
（全角）
（例） 山田 花子
配偶者のふりがな【必須】
（全角）
（例） やまだ　はなこ
配偶者の性別【必須】
配偶者の生年月日【必須】 年 月 日
メールアドレス【必須】
（半角英数字）
（例） e-mail@pl-tokyo-kenkan.gr.jp
確認用メールアドレス【必須】 ※確認のため再度ご入力願います。
住所【必須】
〒 - （半角7けた）
（例）150-0047
都道府県・市区郡/町村・番地

（例）東京都渋谷区神山町17-8
アパート・マンション・部屋番号
自宅電話番号【必須】 - - （半角数字）
（例） 03-3469-1161
勤務先
（例）PL東京健康管理センター
勤務先電話番号
- - （半角数字）
（例） 03-3469-1161
健康保険組合（保険証）【必須】
※ 保険証がない方は、「なし」と入力してください
（例） ○○健康保険組合　○○共済組合

記号および番号

- （半角）
（例） 123-4567
配偶者の健康保険組合、または保険証が違う場合は、以下にご記入下さい。

（例） ○○健康保険組合　○○共済組合

記号および番号

- （半角）
（例） 123-4567

勤務先電話番号

- - （半角数字）
（例） 03-3469-1161
頭部MR検査（脳ドック） 健診当日に頭部MR検査（別料金）を希望される方
頭部MR検査の料金について
紹介者

紹介者がいる場合にご記入ください。

（全角）
（例） 山田一郎
備考

連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

（例） ○○○○○○に関しての質問です。

胃レントゲン検査を内視鏡検査に変更して受診される方はネット予約では受け付けておりません。
お電話にて予約下さい。

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